Il paziente diabetico in odontoiatria e ortodonzia

Sebbene la maggioranza dei pazienti ortodontici siano individui giovani e sani l’incremento di alcune patologie croniche nella popolazione anche in giovane età comporta la necessità di conoscere ed affrontare la questione per soddisfare in modo adeguato un numero crescente di pazienti.
Per esempio, si calcola che soffra di diabete mellito il 3-4% della popolazione.
Il diabete è una patologia caratterizzata da una cronica iperglicemia provocata da un insufficente gestione insulinica.
Questo elevato quantitativo di glucosio nel sangue provoca danno a carico di vari organi.
Si distinguono due tipi di diabete mellito: Il tipo 1 deriva da una produzione insufficiente di insulina mentre il tipo 2 deriva da una combinazione di resistenza all’azione insulinica e inadeguato compenso secretivo.
Purtroppo attualmente il diabete non può essere curato completamente ma essendo una patologia cronica prima viene identificato e trattato minori sono i danni che riesce a provocare e migliore sarà la prognosi per il paziente.
Non dimentichiamoci che in quanto medici, è nostro primario compito riconoscere i sintomi della patologia e/o richiedere accertamenti in caso di dubbio in cooperazione e dialogo con pediatri e medici di famiglia.

Inoltre  il paziente diabetico, anche bambino, presenta in linea di massima le stesse necessità terapeutiche dei coetanei sani, tuttavia la patologia diabetica deve essere motivo di attenzioni particolari nello studio odontoiatrico affinché la seduta sia sicura e la prevenzione delle patologie odontoiatriche efficace.

Sintomi Classici

  • iperglicemia
  • poliuria definibile come un’escrezione di urina di almeno 2,5 litri in 24 ore
  • polidipsia (sete intensa)
  • perdita di peso
  • suscettibilità alle infezioni

Complicanze a lungo termine

  • retinopatia
  • nefropatia
  • neuropatie
  • malattie cardio-circolatorie
  • parodontopatie

Il bambino diabetico è più esposto alla patologia cariosa rispetto al bambino sano perché presenta una riduzione del flusso salivare; inoltre la saliva è più vischiosa e come tale meno detergente, anche il pH salivare è più basso a causa dell’acidosi ematica e per la presenza di glucosio fermentabile; i pasti sono necessariamente più frequenti e non sempre sono seguiti da un’accurata igiene orale. Unico fattore positivo è la dieta povera di zuccheri raffinati alla quale sono tenuti i bambini diabetici.

Nei pazienti diabetici sono stati riscontrati agenti patogeni diversi dalla normale flora batterica ed in particolare Capnocitophaga, Vibrioni anaerobi e Actinomiceti. Tuttavia l’aspetto più determinante per quanto attiene le parodontopatie pare essere la maggior concentrazione di ioni Ca ++ che provoca una più elevata formazione di tartaro, che irrita il parodonto marginale e quello profondo.

Nello specifico pedodontico si assiste frequentemente a gengiviti marginali e papilliti che possono evolvere in malattia parodontale vera e propria specie in corrispondenza dell’ età puberale.

Particolare attenzione deve essere prestata quando la visita riveste i caratteri dell’urgenza per patologia acuta o per trauma. In tale evenienza è necessario intervenire avendo cura di evitare lo scompenso metabolico. E’ perciò opportuno accertarsi che nelle ore precedenti all’intervento il bambino si sia regolarmente alimentato perché talvolta il dolore dentale lo spinge a non farlo; inoltre l’ansia legata all’intervento è sicura causa di iperglicemia; è pertanto opportuno evitargli lunghe attese e rassicurarlo sulle procedure operative.

In presenza di focolai settici o di dolore possono essere prescritti dal medico e somministrati antibiotici ad ampio spettro, antiflogistici ed antidolorifici in quanto l’acido acetilsalicilico non interferisce col metabolismo glucidico. I farmaci cortisonici sono invece controindicati per il loro effetto iperglicemizzante.

Prestare inoltre attenzione al fatto che il bambino può non essersi alimentato nelle ore precedenti a causa del dolore dentale, o trauma, ma avendo preso la dose insulinica puo facilmente andare incontro ad una ipoglicemia.

L’odontoiatra deve essere pronto a fronteggiare un eventuale crisi ipoglicemica, i cui prodromi sono: pallore, sudorazione, stanchezza, tremore, e perdita di coscienza che prelude allo shock insulinico. Lo stress indotto da una seduta odontoiatrica può, infatti, scatenare tale crisi e pertanto è buona norma tenere in studio un succo di frutta o qualsiasi altra bevanda zuccherata di pronto impiego.

La perdita di coscienza può avvenire pochi minuti dopo i primi sintomi pertanto la somministrazione di zuccheri deve essere rapida per via orale. Nel caso la perdita di coscienza sia già avvenuta è necessario somministrare una soluzione di destrosio 50% da 50ml endovena. Somministrare ossigeno e controllare i segni vitali. Alternativa al destrosio endovena potrebbe essere soprattutto per pazienti incoscienti ma non cooperanti il glucagone intramuscolo da 1mg (dose dimezzata per bambini).

A causa della microangiopatia diabetica e della iperglicemia ed in seguito a piccoli interventi chirurgici possono verificarsi complicanze emorragiche, lenta guarigione delle ferite e sovrainfezioni batteriche. Per tali motivi e considerando che tutti i processi infettivi ed infiammatori rendono instabile l’equilibrio glicemico, è preferibile estrarre denti decidui necrotici o difficilmente curabili piuttosto che avventurarsi in terapie lunghe e difficoltose. Il periodo migliore per intervenire è al mattino, da 1 a 3 ore dopo la somministrazione della dose insulinica.

Manifestazioni orali del diabete mellito

Sembrerà strano ma si stima che il 50% dei pazienti affetti da diabete non sia stato diagnosticato pertanto riconoscerne le manifestazioni orali è di estrema importanza.

  • Riduzione del flusso salivare (xerostomia)
  • Candida
  • Sindrome della bocca o della lingua urente
  • Respiro chetonico
  • Lenta guarigione
  • Infezioni ricorrenti

Considerazioni Ortodontiche nel paziente diabetico

L’ortodonzia odierna ha perso il limite d’età psicologico-estetico che aveva un tempo grazie alle tecniche linguali più evolute che nascondono gli attacchi sulla superficie interna dei denti. Pertanto è più probabile incontrare un paziente diabetico con necessità ortodontiche. Dal punto di vista operativo possiamo considerare il diabete tipo 2 più stabile se confrontato con il primo tipo, che peraltro è però più frequente nei soggetti giovani. Per appuntamenti lunghi quali montaggi, interventi chirurgici, avulsioni è preferibile effettuarli al mattino ed il paziente consigliato di assumere l’alimentazione usuale e la solita medicazione prescritta.
Un controllo pre-operatorio da parte dello staff che tutto ciò sia avvenuto è raccomandabile al fine di scongiurare una reazione ipoglicemica.
Ovviamente nel caso in cui il paziente risulti scompensato devono essere messe in atto manovre per ristabilizzarne i parametri.

L’attenzione all’igiene orale deve essere massima in quanto la patologia diabetica può causare carie e problemi parodontali. A tal proposito è raccomandabile sciacqui di colluttorio con fluoro almeno una volta al giorno, preferibilmente prima di andare a letto. L’infezione da candida potrebbe essere segno di peggioramento dello stato di salute.

La microangiopatia diabetica può talvolta causare problemi di irrorazione sanguigna periapicali che si possono tradurre in dolore dentale, sensibilità termica e da compressione, pulpite ed anche perdita di vitalità del dente, soprattutto per il settore frontale. Devono altresi essere molto controllate le forze ortodontiche applicate soprattutto quando gli spostamenti siano ingenti, sempre per non causare problematiche vascolari.

In conclusione, pur non essendo il piccolo paziente diabetico particolarmente a rischio negli interventi odontoiatrici è necessario mettere in atto procedure di controllo e prevenzione della crisi iperglicemica, delle complicanze post-operatorie ed attuare un programma di prevenzione mediante fluoroprofilassi e frequenti visite periodiche di controllo.

Scritto da Dott. Gabriele Floria